乳腺癌術后患側上肢水腫的評估及護理規范
王曉雪 徐晶芳（內蒙古通遼市醫院 內蒙古通遼 028000）
【中圖分類號】R473.73 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-5085 (2010)14-0254-02
【摘要】 對乳腺癌術后患側上肢水腫產生原因的分析和評估，針對性提出護理規范，降低或減少水腫的出現，促進早日恢復，改善生活質量，提高護理質量。
【關鍵詞】乳腺癌 水腫
乳腺癌手術后患側上肢水腫是術后三大并發癥之一。國外文獻資料顯示，水腫發生率為28%。國內文獻資料報導，改良根治術后水腫發生率為19%，同時接受放療者水腫發生率為50%。我科從多方面提出針對性的護理指導，使術后患側上肢水腫的發生率明顯下降，以*大程度改善和提高患者的生活質量。回顧2006年以來根治術后236例乳腺癌病人，發生率為8.9%，比文獻報道明顯下降，現總結報告如下：
1 水腫產生的相關因素
1.1 手術因素
手術方式與乳腺癌術后患側上肢**水腫的發生密切相關，改良根治術后**水腫發生率僅為根治術者的1/3～1/2。手術切口的選擇對患側上肢**水腫的發生也有一定的影響[1]。腋**結清掃范圍也是影響水腫發生率的重要因素。
1.2 放療因素
乳癌根治術后輔助放療對患側上肢**水腫發生率的影響很大。術后放療都會造成放射野內的靜脈閉塞，**管破壞，還會因局部肌肉纖維化壓迫靜脈和**管，影響患側上肢回流及患側上肢功能產生水腫。
1.3 傷口**情況
術后切口下積血、積液、皮瓣縫合張力過大和皮瓣壞死也均與水腫發生有關；腋窩創面**過程中產生的組織攣縮、瘢痕增生，壓迫腋靜脈及頭靜脈，引起回流障礙；術后感染可導致患側上肢、頸、胸部之間的**交通不能很好建立，造成**液回流受阻，導致**水腫；術后鎖骨上下及腋窩的腫瘤復發轉移，造成局部靜脈及**管的壓迫性回流障礙，形成不可逆的水腫。
1.4 患側上肢制動情況
術后及早的進行有成效患側上肢功能康復鍛煉，可以促進患側上肢血液、**回流及循環。反之，則**管的再生遲緩，水腫出現或持續時間延長。
1.5 其他因素
有觀察顯示優勢側手臂的**水腫率為18％，而非優勢側為2％，說明其發生與活動有關。其他因素尚有患者的年齡、體質、肥胖、腫瘤進展等都是產生水腫的因素[2]。
2 患側上肢水腫的評估
國內提到**水腫分為輕度、中度、重度3級分法。臨床上應該把**水腫的評估方法更量化、標準化，可以用客觀測量法、病人的自我癥狀和患肢的功能來評估患側上肢**水腫的程度[3]。
2.1 客觀測量法 ①周長測量：指間隔一定距離測量患側上肢不同部位周長，再和對側患側上肢作比較。一般認為患肢周長比對側患側上肢周長長小于3cm為輕度，3cm～5cm 為中度，大于5cm為重度。②水置換法：是用患肢體積的變化來反映水腫程度的一種方法。此方法一種被認為是測量**水腫的金標準。分別把雙肢置入盛滿水的容器中，然后分別測量雙患側上肢溢出水的體積，計算其差值。一般認為體積增加250mL有意義。③幾何量法：先用測量器測手的寬度和厚度。用公式轉換手的體積。每隔一定距離測量患側上肢的周長，計算患側上肢的體積，*后把手和患側上肢的體積相加得出患肢的體積。④相對周長測量法：在雙患側上肢部分指定的點。如手掌、腕、距肘15cm、7cm 處測其周長，然后把雙側部分點的周長差值求和，每次測量的結果都和他們比較，得出一個體積變化率。第1種和第2種方法較傳統，應用廣泛，第3種復雜煩瑣，第4種容易操作。
2.2 憑借患側上肢腫脹、沉重、麻木預測患側上肢水腫Bosompra調查證實了這一點，她對148例進行調查后發現63%的人有麻木感，35%的明顯腫脹感，13～15% 報告有部分程度的疼痛，1～4％ 有肩關節活動受限和肌力降低，欲了解患肢功能情況，應密切注意自我感覺異常。
3 護理規范
3.1 術后患側上肢的護理指導 避免患側上肢采血、輸液及任何注射、測血壓等。在醫療和患者日常生活中均應避免一切可能引起患側患側上肢**滲出增多或**引流受阻因素，如患側患側上肢長時間下垂、受壓、外傷、感染。術后半年內患側患側上肢勿抬舉重物。避免佩帶手表、飾物、背書包，走路時，患肢搖動幅度不宜過大，術后功能鍛煉應循序漸進，避免過度勞累。避免患側肢體受壓：避免穿過緊的衣服，注意選擇寬松柔軟的內衣。
3.2 術后并發癥的預防 乳腺癌根治術后可能出現切口下積液、皮瓣壞死等并發癥，均與患側上肢水腫有關[4]。因此，必須采取措施，減少術后并發癥。(1)術后用繃帶加壓包扎傷口，并壓沙袋>24小時。(2)保持腋窩引流管通暢，定時擠捏引流管，并觀察記錄引流量、顏色。(3)若出現積血積液，應積極抽吸，加壓包扎，必要時引流。(4)皮瓣壞死時要防止感染。
3.3 抬高患肢 術后有效抬高患側上肢，使其高于心臟水平，血液易從高處流向低處，可有效促進**回流和靜脈回流。賈奎等應用自制軟枕抬高患肢，使肘關節高于肩部，手腕高于肘關節，斜面坡度30度，術后即開始使用，每天至少10小時，觀察術后第10天臂圍與術前的差值。結果顯示：觀察組和對照組患側上肢水腫發生率分別為31.43％和57.14％，兩組比較有統計學意義。提示說明乳腺癌術后病人使用專用軟枕能有效預防**水腫的發生[5]。
3．3 功能鍛煉 術后正確的運動可幫助附屬**管建立并可代替部分因手術而受損的血管。術后第1天便可開始活動，活動應集中在患側肘、腕和手部的運動，可作肘的屈伸運動，深呼吸以刺激**液流動，術后第2天可作聳肩等主動運動。避免管道和切口部位壓力過大，注意勿活動過度以免導致疲勞。拔管后7～10天，可開始作90。以上的動作，包括肩胛骨和肩的各種方向的運動。告訴病人每天在家鍛煉2次和作適量日常活動的重要性。研究表明：忽略鍛煉的病人其**水腫和肩關節活動受損的發生率高。
3.4 手法按摩 患者在進行系統的傳統方法的功能鍛煉同時由專職護士進行向心性手法按摩，患者取站立位，抬高患肢，按摩者用雙手扣成環形，自肢體遠端向近端用一定的壓力推移，每次推壓15分鐘以上，每天3—4次。患者均有不同程度的水腫減輕，注意動作輕柔，因過度按摩可加重**水腫。
3.5 壓力泵**[6] 此法在美國是*常見的方法，也是有效的。將可充氣的袖套置于水腫肢體，間斷地充氣，使水腫液向心流動。此法可減少肢體體積30％ ～47％ 。需持續應用，否則肢體水腫很快重新蓄積。為了保持**效果，可在**間隙用彈力手套和袖套。此法適用于**水腫早期，明顯的皮下纖維化發生前是*有效的。
3.6 微波** 照射范圍包括患側肩部、腋部及患側上肢，輻射器距皮膚1.5—3.0cm，每天2次，每次20分鐘。微波**可使組織溫度升高并可達到深部組織器官。此時，由于血管的擴張，促進了血液循環，改善局部組織的營養，增強了吞噬細胞的吞噬能力。提高代謝功能，加強了病理和代謝產物的吸收和排泄，從而達到消腫作用。
3.7 心理護理 乳腺癌患者本身就有嚴重的心理負擔，再加之術后并發患肢水腫，導致身體不適、功能障礙、生活質量下降。表現為焦慮、抑郁、悲哀。護士應首先對患者進行心理評估，與患者談心，關懷、幫助患者，生活上給予照顧。向患者講解有關方面的知識，給患者以希望。爭取家屬的積極配合，尤其是其丈夫的支持。
3.8 **療法 ****只是輔助方式，近期內效果良好，遠期效果不佳，可以試用香豆素類**、七葉皂甙鈉[7]、復方丹參注射液等。均能改善**循環，從而緩解上肢水腫的癥狀。
4 結束語
總之，乳腺癌根治術后患側上肢**水腫的**目前仍然是一臨床難題，預防術后患側上肢**水腫的重點在于降低腋窩**系統的損傷。隨著**的認識逐步提高，手術的早期化、規范化、輕柔化，及術后的強化護理，同時，對**水腫的基礎和臨床研究不斷深入，根據不同個體制定綜合化**方案，改進**方法，都會可能降低水腫的發生率，取得較為滿意的療效。
參考文獻
[1]李建章，劉保池，李孟圈.431例乳腺癌術后早期并發癥及其預防［J］.河南醫科大學學報，1983，28（2）：171-173.
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[3]沈雅芬，王曉黎.臨床護理評估活動中的誤區和對策［J］.中華護理雜志，2003，38（7）：575.
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[6]王嶺，李曉軍等.乳腺癌術后患側上肢**水腫的壓力泵**研究［J］.現代腫瘤醫學，2003，11（4）：261.
[7]周蕾蕾，李平等.七葉皂甙鈉預防乳腺癌術后患側上肢水腫的療效觀察［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2000，7（5）：337.