北京協和醫院骨科 邱貴興
靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括兩種臨床類型，即深靜脈血栓形成（DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（PTE），也是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現形式，尤其多發于下肢手術或創傷，是骨科手術的常見并發癥，是患者圍手術期主要的死亡原因之一，也是醫院內非預期死亡的重要原因。盡管可以導致死亡及靜脈栓塞后綜合征等嚴重后果，但由于臨床表現隱匿，VTE常被臨床醫生所忽視。國外對下肢手術后VTE的預防已經有近20年的歷史，實踐證實對骨科大手術患者采用有效的方法預防VTE不但可以明顯降低其發生，減輕患者的痛苦，而且大量醫藥經濟學研究證實預防VTE還可降低患者的醫療費用。隨著2009年我國首部《預防骨科大手術后深靜脈血栓形成指南》的推出，我國已擁有了規范化的術前評估和預防**體系的規范。
骨科術后DVT風險 中西方相似
目前亞洲人骨科大手術后DVT的發生率與西方人相似。
DVT是指血液在深靜脈內不正常的凝結，它常發生于骨科大手術后，其中關節置換術可有效解除嚴重骨關節炎等**患者痛苦，而且技術成熟。但目前，下肢DVT仍是全髖/膝關節置換術后的常見并發癥，其本身雖然引起僅肢體腫脹疼痛，但一旦栓子脫落，在肺內形成栓塞，就可能會引起患者死亡。
DVT和PTE是骨科大手術后的嚴重并發癥。國外關于關節置換術后DVT發生率數據報告也不一致，為40%～60%。國外對VTE的流行病學統計較為詳盡，美國每年約有0.1%的人發生初次VTE，其中1/3會出現PTE的癥狀，有PTE癥狀的患者病死率為10%。VTE的發病率隨年齡增長明顯增加，性別之間無明顯差異。
手術是誘發VTE 的一個重要原因。在各種關節置換手術中，VTE發生率*高的是全髖關節置換術、全膝關節置換術，國外報道的發病率分別為45%～57%、40%～84%，盡管死亡率僅0.4%，但隨著關節置換術的普及，VTE近年來在西方國家倍受關注。
亞洲的報道也不一致，從10%到40%不等。北京協和醫院、上海瑞金醫院和廣州醫學院一附院聯合完成的有關關節置換術后DVT的研究結果顯示，抗凝預防組的DVT發生率為11.8%，未預防組為30.8%。廣州醫學院余楠生教授等的報告表明，2001～2005年，髖關節置換術后DVT發生率為 20.6%，膝關節置換術后DVT發生率約為 58.2%。北京大學人民醫院呂厚山教授等的研究也提示，1997～1998 年，全髖/膝關節置換術后DVT的發生率為 47.1%。在臨床上，我國骨科大手術后DVT發生率有增加的趨勢，甚至有因肺栓塞而死亡的報告。再有，隨著生活水平提高及生活方式改變，中國人肥胖、糖尿病、高脂血癥等發生率大幅度升高，DVT發生的危險因素與西方人群相似，導致中國人關節置換術后DVT發生率的顯著增加。
骨科術后DVT 有其獨特的原因
目前一般認為VTE的形成主要在圍手術期，因骨科術后特殊的病理機制，術后預防性的**應用，可能僅有助于阻止其發展。
VTE由Virchow在l856年**描述，血栓形成的基本要素即Virchow三聯征：高凝狀態、內皮損傷和靜脈瘀滯。骨科手術的VTE高發生率有其獨特的原因：（1）下肢關節置換術和髖部骨折手術后，由于血液中存組織碎片、膠原、脂肪而易發生血液凝固；（2）下肢手術操作中對血管的扭曲以及骨碎片對血管壁的損傷都會增加內皮細胞損傷的概率；（3）全膝關節置換術中使用大腿止血帶、膝關節屈曲時間過長，術后固定、活動能力下降、術后局部腫脹和活動受限都會增加靜脈瘀滯。
關于靜脈血栓形成的確切時間，Sharrock等在全膝關節置換術中監測D－二聚體等血栓形成和纖溶指標，發現這些指標在松開止血帶時顯著升高。對全髖關節置換術進行相似的監測，發現在處理股骨側髓腔時指標開始升高，植入股骨假體時達到峰值，而且骨水泥型股骨假體要比非骨水泥型假體指標升高明顯得多。術中靜脈造影證實在全髖關節置換術過程中關節脫位和插入假體時股靜脈會發生閉塞，術中下肢靜脈的血流量顯著下降。因此，目前一般認為VTE的形成主要在圍手術期，而術后預防性的**應用，可能僅有助于阻止其發展。
指南出臺 規范臨床診療
我們的調查顯示，目前僅北京、上海等城市大型醫院對骨科術后DVT的認知度較高，但其他地區則認知度較低，即使是廣州這樣的大城市，也有相當比例的醫生對該問題認識不足。
目前，雖然我國臨床醫師對術后DVT的預防認識已經有了很大程度的提高，但仍存在很多問題。為了切實提高中國骨科醫生的VTE預防水平以及規范預防方法，2004年3月起，中華醫學會骨科學分會組織國內骨科專家對骨科大手術后DVT的發病率、危險因素、預防策略等 16 個子課題進行調研，并參考 2004 年美國胸科醫師協會（ACCP）的第7版《抗栓與溶栓**循證指南》等大量國內外文獻，2005年起草并發表了《預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議》。通過在國內范圍內骨科醫生的推廣應用和臨床實踐后，此后，中華醫學會骨科學分會組織了骨科、血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關專家對該草案進行討論與修改。2007年，《預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南（草案）》正式公開發表，作為國內骨科臨床醫生預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的重要參考依據。2009年，適合中國國情的《中國骨科大手術深靜脈血栓栓塞癥預防指南》（以下簡稱《指南》）經反復推廣、論證、討論后，由中華醫學會骨科學分會正式推出。
遵循指南 綜合防治是關鍵
骨科手術圍手術期VTE的高發期是術后24 h內，預防應盡早進行。但術后越早進行**預防，發生出血并發癥的風險也越高。因此，是否需要預防VTE應當權衡風險與獲益。
任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態的原因都是VTE的危險因素，其中骨科大手術是VTE的極高危因素。其他常見繼發性危險因素包括：老年、創傷、既往VTE病史、肥胖、癱瘓、制動、術中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等。少見的原發性危險因素有抗凝血酶缺乏癥等。危險因素越多，發生VTE的風險就越大，當骨科大手術患者伴有其他危險因素時發生VTE的危險性更大。因此，全髖或全膝關節置換術后的DVT發生率很高的原因也是多方面的。首先，手術本身就是DVT的危險因素，手術操作及應用止血帶止血可以嚴重損傷血管內皮，術后長期臥床、制動又使患者靜脈血流緩慢甚至停滯，血液處于高凝狀態，極易發生DVT。其次，接受關節置換術的患者多為老年人，合并糖尿病、高脂血癥等危險因素者較多。因此，全髖、全膝關節置換術患者均為DVT極高?；颊撸g后需要預防性抗凝。
《指南》建議對骨科手術患者進行VTE風險評估（見表1）。骨科大手術后凝血過程持續激活可達4周，術后VTE的危險性可持續3個月。與人工全膝關節置換術相比，人工全髖關節置換術后所需的抗凝預防時限更長。對于全髖/膝置換、髖部周圍骨折手術患者，推薦**預防*少10 d；可延長至11～35 d。
《指南》還強調，在臨床實踐中，首先要尊重患者的知情權，讓患者了解骨科大手術后可能發生DVT及造成的危害，以便主動配合，早期進行肢體活動，*大程度降低發生DVT的風險。而且，預防骨科大手術DVT的首要方法是綜合防治，即基本預防、物理預防和**預防相結合。其中全髖/膝關節置換術的DVT預防方案包括：（1）手術前12 h內不再使用低分子肝素（LMWH），術后12～24 h（硬膜外腔導管拔除后2～4 h）皮下給予常規劑量LMWH；或術后4～6 h給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量；（2）磺達肝癸鈉（2.5 mg），皮下注射，術后 6～24 h（硬膜外腔導管拔除后2～4 h）開始應用；（3）利伐沙班（10 mg），口服，術后6～10 h（硬膜外腔導管拔除后2～4 h）開始使用；（4）術前或術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進行監測，使INR維持在2.0～2.5，勿超過3.0。（5）不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐，也不建議常規預防性置入下腔靜脈過濾器預防PTE。（6）有高出血風險的全髖/膝關節置換患者，建議采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預防，當高出血風險下降，建議采用**聯合預防。
《指南》推出以后收到了很好的效果，提高了骨科醫生對大手術后VTE預防的認識。但目前我國對于術后VTE的預防認識仍存在很多問題，尤其是如何切實執行和推廣到基層。《指南》的目的是要使骨科醫生認識到手術固然重要，但術后VTE的防治也同樣重要，這不僅能保證手術的**療效，也*終能降低醫療費用。